Connected Care: nuove strategie di diagnosi e assistenza

13 Maggio 2024

Medicine, il Dr. Judd Hollander afferma che la pandemia da Covid19 ha avuto un impatto significativo sull’implementazione della telemedicina tra gli operatori sanitari (Hollander et al, 2020).

In particolare, prima del 2020, tale pratica non era una componente rilevante del sistema medico statunitense, ma ha assunto un ruolo fondamentale durante la pandemia perché permette di condurre visite e consulti senza esporre il personale a rischi, utilizzando sistemi commerciali o tablet accoppiati che consentono la comunicazione con un medico attraverso una connessione dedicata.

Appare assai rilevante anche il fatto che la telemedicina non solo permette, in caso di eventi drammatici quali una pandemia, di migliorare l’assistenza ai pazienti, ma attenua la pressione sugli operatori sanitari riducendo il rischio di grave stress e scompensi della sfera psichica che non di rado sono progrediti durante la pandemia sino al “burn out” (Moazzami et al, 2020).

Ora, a oltre due anni dal termine della pandemia, è possibile effettuare una valutazione ampia dell’esperienza condotta e pensare a quanto di tale esperienza potrebbe essere valorizzato, generalizzato e ulteriormente sviluppato nei sistemi sanitari nazionali, considerando l’impetuosa evoluzione che si sta evidenziando in ambito tecnologico in generale e in ambito sanitario in particolare.

Certamente potremmo, “ex post”, concludere che durante la pandemia la telemedicina ha avuto le seguenti applicazioni principali:

1. Garantire adeguata assistenza a coloro che vivono in aree endemiche riducendo al minimo indispensabile i pericolosi momenti di contatto diretto.
2. Gestire da remoto il follow-up delle persone asintomatiche identificate come contatti stretti di un caso.
3. Seguire i soggetti colpiti da infezione ma non necessitanti di ospedalizzazione per l’assenza di gravi condizioni cliniche.
4. Monitorare il trattamento di pazienti sintomatici in isolamento, con la possibilità di prendere decisioni su eventuali adattamenti/modifiche della terapia o sulla necessità di procedere all’ospedalizzazione.
5. Fornire un supporto specializzato a medici locali quando questi non hanno competenze adeguate a seguire in autonomia i pazienti, o vi è una carenza di medici, evento questo ormai comune nel nostro Paese.

È evidente come tali applicazioni possano essere estese a numerose situazioni cliniche diverse dal Covid 19, tra le quali l’assistenza ai pazienti seguiti a domicilio con terapie palliative, malati cronici, malati terminali, convalescenti da episodi acuti di vario tipo, convalescenti dopo interventi chirurgici ma anche, forse inaspettatamente, a condizioni cliniche non automaticamente associabili alla telemedicina, quali ad esempio l’odontoiatria (Jin Yu et al, 2024) e la riabilitazione di pazienti infartuati (Fujjii et al, 2024). Ovviamente, grande giovamento ne avrebbe l’assistenza a pazienti residenti in aree rurali e remote.

Per definizione la telemedicina deve fare uso delle più avanzate tecnologie informatiche per permettere a chi fornisce assistenza di raccogliere dati di un paziente collocato altrove. Gli incontri di telemedicina possono essere asincroni (ad esempio, esame di un referto, risposta ad una chiamata) o sincroni, con una relazione medico paziente che ha luogo in tempo reale, ad esempio una videochiamata, o l’esame di un referto elettrocardiografico raccolto da un dispositivo connesso on line. Quindi, il telemonitoraggio può essere anche continuo, se i dispositivi necessari ad effettuare il rilevo richiesto sono connessi (Alvarez et al, 2021).

La telemedicina potrebbe quindi rappresentare uno strumento essenziale per ridurre le ospedalizzazioni, permettere a pazienti cronici e/o anziani di gestire la propria condizione a domicilio, e in sostanza ridurre il carico sul personale medico e infermieristico e sugli ospedali, riducendo i costi dell’assistenza nel contempo migliorando la qualità della vita di questi pazienti, in un circolo virtuoso che merita di essere valorizzato.

Certamente, uno degli aspetti fondamentali della telemedicina è rappresentato dalla possibilità di ottenere puntualmente, meglio se in tempo reale, informazioni fondamentali sulle condizioni del paziente, quindi, ad esempio, temperatura corporea, pressione, frequenza cardiaca, saturazione di ossigeno, ecc. In caso di pazienti autosufficienti, o seguiti a domicilio da personale addestrato, la raccolta di tali dati non genera particolari problemi in quanto può essere il paziente stesso, o il personale sanitario, a raccoglierli e trasmetterli al terminale. Diventa invece critica quando il paziente da seguire non è autosufficiente e non gode di una assistenza professionale a domicilio, cioè non è in grado di garantire la capacità di raccogliere e trasmettere dati sanitari, quindi di creare quel minimo livello di comunicazione indispensabile a permettere al provider di assistenza di evidenziare criticità e prendere decisioni da remoto.

Questo produce una contraddizione assai rilevante, e cioè che proprio coloro che più beneficerebbero della telemedicina non potrebbero invece beneficiarne a causa dell’impossibilità di creare un adeguato rapporto con chi li segue.

La tecnologia “wearable”

La soluzione a questo problema si sta sviluppando da alcuni anni, ed ha raggiunto livelli di efficienza e affidabilità assai elevati, ed è la tecnologia dei cd. “wearable” (“indossabili”, in italiano). Si tratta di strumenti che possono essere indossati e che sono programmati per la rilevazione di parametri di interesse. Ad esempio, molti di noi ormai contano abitualmente i passi effettuati nel corso di una giornata attraverso uno smartphone o uno smartwatch, alcuni tengono traccia della frequenza cardiaca o dei valori pressori, o posseggono uno smartwatch in grado di realizzare un tracciato elettrocardiografico ed altri controllano nel tempo i propri valori glicemici. Simili tecnologie sono ora estese a saturimetri (misuratori della concentrazione di ossigeno nel sangue), fasce cardiache (capaci di raccogliere informazioni variabili dalla semplice frequenza cardiaca a tracciati elettrocardiografici), sfigmomanometri (misuratori della pressione arteriosa), ecc. Tali strumenti sono ormai capaci di offrire dati affidabili e inviabili a distanza se opportunamente collegati a dispositivi quali smartphone, tablet, PC e permettono la raccolta e, in alcuni casi, l’elaborazione e l’analisi di dati sanitari resi immediatamente disponibili al medico (o al centro medico) che segue il paziente. Tali strumenti, se utilizzati in ambito di telemedicina, permetterebbero da una parte di gestire al meglio il processo decisionale, con la possibilità di decidere quasi in tempo reale un cambio di terapia, l’esecuzione di accertamenti, o disporre, se ritenuto necessario, l’eventuale ospedalizzazione del paziente, e dall’altra di creare veri e propri database personalizzati, che permetterebbero di classificare il paziente, verificare l’evoluzione del quadro clinico nel tempo, valutare, praticamente in tempo reale, l’efficacia della terapia praticata, ecc.

Un esempio chiarificatore di questo approccio è rappresentato dal monitoraggio in telemedicina di un paziente affetto da grave insufficienza cardiaca: recentemente è stato pubblicato un articolo scientifico che ha evidenziato come sia possibile monitorare in continuo, a distanza, attraverso l’utilizzo di un sensore indossabile, pazienti affetti da tale patologia per verificare in tempo reale un aggravamento e decidere per provvedimenti immediati, tra cui l’ospedalizzazione (Stehlik et al, 2021). Utile ricordare che da qualche tempo sono disponibili sensori che possono essere direttamente impiantati sul muscolo cardiaco (Stehlik et al, 2021).

In sostanza, la telemedicina, integrata dall’uso sistematico dei wearable, o addirittura, in casi selezionati, di impianti, porterebbe a creare un modello ormai messo a fuoco e in fase di sviluppo che viene denominato “connected care” (“assistenza connessa”). Questo modello supera e integra il modello esistente di telemedicina, introducendo l’uso di dispositivi indossabili connessi in rete, ed ha ormai preso piede in modo significativo nella società moderna. Recentemente, è stato pubblicato uno studio (Moorthy et al, 2024) sulla diffusione di queste tecnologie, dal quale emerge che nella maggior parte dei casi in cui sono utilizzati dispositivi indossabili è contemporaneamente presente una connessione on line. I dispositivi indossabili, se introdotti nella pratica medica, sarebbero di grande aiuto nel monitoraggio di condizioni croniche, quali ad esempio ipertensione e diabete, monitoraggio di diversi tipi di terapia, riabilitazione, rilevamento di possibili cadute a terra del paziente, e persino nel monitoraggio dei sintomi di malattie croniche. Questi apparecchi in sostanza potrebbero migliorare il continuum di cura, in particolare in ambito multidisciplinare, e in conclusione migliorare la salute e il benessere degli individui.

Gli apparecchi che potrebbero essere utilizzati sono numerosi, e un aspetto importante nella scelta di quelli da scegliere comporta una valutazione circa la loro utilizzabilità da parte dell’utente. L’Organizzazione Internazionale per la Standardizzazione ha definito (ISO 9241) l’usabilità come “L’estensione a cui un sistema, prodotto o servizio può essere utilizzato da specifici utenti per raggiungere obiettivi specifici con efficacia, efficienza e soddisfazione in uno specifico contesto d’uso”. Quindi l’usabilità comprende l’efficacia e l’efficienza dello strumento ma anche l’accettazione da parte dell’utente. In particolare, l’apparecchio deve essere facile da indossare, economicamente accettabile, a patto che non sia fornito dal Servizio Sanitario che provvederebbe a coprirne i costi, almeno parzialmente. Tale opzione non è ancora sviluppata in Italia ma potrebbe essere considerata in ambito di sistemi integrativi delle prestazioni del Servizio Sanitario Nazionale. Inoltre, l’apparato, per essere costantemente ed efficacemente utilizzato, deve essere adeguato e attraente per gli utilizzatori. Tra i diversi attributi di usabilità identificati dallo studio di Moorthy, i 5 principalmente adottati per la valutazione sono stati: soddisfazione per la prestazione; facilità d’uso; esperienza giudicata positiva dall’utente, utilità percepita ed efficacia. Non è chiaro tuttavia quanto questi strumenti siano utilizzati in modo spontaneo da utilizzatori singoli che ne apprezzano la qualità e capacità di fornire informazioni sanitarie utili, e quanto invece siano già introdotti nella pratica medica. Attualmente, i dispositivi più ampiamente utilizzati sono quelli di tipo commerciale, e all’incirca nella metà dei casi sono indirizzati al controllo di condizioni croniche. Inoltre, la maggior parte dei dispositivi indossabili considerati nello studio erano da polso (braccialetti o smartwatch), meno del 10% degli utilizzatori ne utilizzava più d’uno, e quasi sempre l’utilizzo era stato deciso in modo autonomo dall’utente e non sollecitato da un medico nell’ambito strategie terapeutiche di telemedicina; inoltre, solo l’11% degli studi disponibili nella letteratura medica sull’argomento indica che lo strumento utilizzato era un dispositivo medico certificato (Moorthy et al, 2024).

Pare quindi evidente che esista una potenzialità enorme, al momento non adeguatamente integrata nella pratica medica, ma già ampiamente presente nella consapevolezza dei pazienti. Al momento, infatti, la gran parte dei dispositivi utilizzati provengono dal mercato e sono liberamente acquistati dagli utenti senza una specifica indicazione medica: questo vuol dire che l’introduzione degli strumenti “indossabili” in ambito medico è solo all’inizio e che la pratica merita di essere promossa e presumibilmente tenderà ad estendersi nel prossimo futuro, considerando che ormai la tecnologia rende disponibili strumenti di sempre più facile impiego quali, ad esempio, magliette, tute e calzature dotate di sensori capaci di tramettere informazioni ad un terminale in grado di raccoglierle e organizzarle e in alcuni casi di generare segnali di allarme.

L’adozione sistematica di tali strumenti porterebbe ad una maggiore efficienza ed efficacia della telemedicina e permetterebbe l’accesso alle prestazioni ad utenti che al momento, per i motivi indicati precedentemente, ne sono esclusi. Tale possibilità merita una attenta considerazione da parte dei sistemi sanitari nazionali, ai quali compete promuoverne l’introduzione e l’utilizzo, anche attraverso specifiche campagne di formazione indirizzate al personale sanitario. I segnali in questa direzione sono numerosi: ad esempio, la Germania ha avviato la nuova legge sull’assistenza sanitaria digitale, che prevede il rimborso ai cittadini dei servizi di telemedicina eventualmente fruiti, negli Stati Uniti è stata approvata, in corso di pandemia, la possibilità di utilizzare tecniche di comunicazione remota e analoghe disposizioni sono state immesse nella legislazione australiana, e altri stati si sono adeguati o si stanno adeguando a questa nuova situazione.

Precision medicine

Utile infine aggiungere che il monitoraggio in continuo dello stato di salute con la raccolta di dati utili ad indirizzare la terapia porterebbe ad integrare nella telemedicina un’altra componente fondamentale della medicina moderna, la cosiddetta “precision medicine” (“medicina di precisione”). Da alcuni chiamata anche “medicina personalizzata”. Con tale termine, si intende la possibilità che ogni intervento medico sia stabilito nei riguardi di uno specifico soggetto sulla base di dati oggetti raccolti dal soggetto stesso, e quindi personalizzata tenendo conto di dati strumentali e di laboratorio, di parametri fisiologici nonché dell’assetto genetico del paziente.

Possiamo quindi concludere che la telemedicina, dai suoi albori non molto lontani nel tempo, si è rapidamente evoluta e che l’evoluzione può portare a risultati sino a pochi anni fa impensabili; ovviamente, spetta ai medici e ai sistemi sanitari raccogliere questi segnali di innovazione e svilupparli, in un ambito che potrebbe portare ad una vera e propria rivoluzione copernicana nel campo dell’assistenza sanitaria integrata.

Prof. Claudio Colosio

Bibliografia

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